logo
Strona głównaDla pacjentaDla świadczeniodawcyOpieka zdrowotna w UENasz oddział NFZKontakt
Dziś jest wtorek, 16 lipca 2019 godzina

Nasz oddział NFZ

Formularze


Aktualizacja 16.01.2015

 

Uwaga! Formularze są udostępnione do wydrukowania. Nie można ich wypełnić na stronie internetowej i odesłać w systemie informatycznym, ponieważ są nieaktywne.

 

Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
Ubezpieczenie dobrowolne
Podstawowa opieka zdrowotna
Profilaktyczne programy zdrowotne
Zaopatrzenie w wyroby medyczne
Leczenie uzdrowiskowe
Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego

Recepty refundowane (wystawiane przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego)


Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
Formularze w Unii Europejskiej/ EFTA
Dla pracodawców wysyłających pracowników do pracy w Unii Europejskiej/ EFTA
Wnioski do NFZ dotyczące leczenia poza granicami kraju
Zintegrowany Informator Pacjenta

 

Nazwa formularza/ wzoru 
Podstawa prawna
Formularz

 

Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
Oświadczenie pacjenta  Dz.U. 2015 poz. 438 Pobierz
 Oświadczenie opiekuna  Dz.U. 2015 poz. 438 Pobierz
 Poświadczenie prawa do świadczeń na terenie RP  Dz.U. 2004 nr 273
poz. 2718
Pobierz

 

Ubezpieczenie dobrowolne
Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne ZP 52/2013, zał.1 Pobierz 
 Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego ZP 52/2013, zał.2 Pobierz
Wniosek o objęcie ubezpieczeniem wolontariusza ZP 52/2013, zał.3              
Pobierz
 Umowa objęcia ubezpieczeniem wolontariusza ZP 52/2013, zał.4 Pobierz
 Instrukcja o odstąpieniu od opłaty dodatkowej lub rozłożeniu jej na raty ZP 52/2013, zał. 5 Pobierz
 Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie jej na raty Zał. do zał.5 Pobierz
 Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne   Pobierz

 

Podstawowa opieka zdrowotna
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz lekarza POZ Dz. U. z 2014, poz.779
Pobierz 
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz pielęgniarki POZ Dz. U. z 2014, poz.779 Pobierz
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz położnej POZ Dz. U. z 2014, poz.779 Pobierz
Komunikat w sprawie deklaracji wyboru Komunikat Prezesa NFZ  
Wniosek o transport daleki w POZ  ZP 31/2014 Pobierz

 

Profilaktyczne programy zdrowotne

Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

 ZP Nr 81/2013/DSOZ                               
Pobierz

 

Zaopatrzenie w wyroby medyczne
Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne Dz.U. 2013 poz. 1678 Pobierz
Zlecenie naprawy wyrobu medycznego

Dz.U. 2013 poz. 1678

Pobierz
Upoważnienie do odbioru przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, z wyłączeniem środków przysługujących comiesięcznie  Dz.U. 2013 poz. 1678  Pobierz

 

Leczenie uzdrowiskowe
Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe                             

 Dz.U. 2011 nr 142 poz. 835

Pobierz

 

Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego
Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego Dz.U. 2012, poz. 731, zał.1                     
Pobierz 
 Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie  Dz.U. 2012, poz. 731, zał.2  
Pobierz

 Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu

pielęgnacyjno-opiekuńczego

 Dz.U. 2012, poz. 731,
zał. 3
Pobierz

 

Recepty refundowane (wystawiane przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego)
Umowa upoważniająca do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego refundowane ze środków publicznych

ZP Nr 38/2012/DGL

Pobierz

Wniosek o zawarcie umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych

ZP Nr 38/2012/DGL

Pobierz

 

Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne

Wykaz znajduje się w zakładce Nasz Oddział/ Podstawy prawne/ Gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej

 

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
Wniosek o wydanie EKUZ w związku z pobytem czasowym w innym państwie członkowskim (wyjazd turystyczny). Pobierz
Wniosek o wydanie EKUZ dla osób nieubezpieczonych, wskazanych w art. 2 ust. 1 pkt. 2,3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Pobierz
 Wniosek o wydanie EKUZ dla pracownika oddelegowanego, pracownika dyplomatycznego/konsularnego, bezrobotnego poszukującego pracy, studenta/ucznia udającego się do szkoły / na studia - UE; pracownika transportu międzynarodowego, pracownika sezonowego - EFTA. Pobierz
Upoważnienie wydania EKUZ lub certyfikatu tymczasowego zastępującego EKUZ
Pobierz
Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ Pobierz
Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ
Pobierz

 

Formularze w Unii Europejskiej/ EFTA (zobacz opis formularzy >>>>>)
Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA (odpowiednik E- 106 PL)

Pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA (odpowiednik E- 106 PL)

Pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej (odpowiednik E- 109 PL)

Pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA (odpowiednik E 120 PL)

Pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty (odpowiednik E-121PL)

Pobierz

Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej (odpowiednik Oświadczenia dotyczącego rejestracji E-106; E109; E-120;E121 UE/EFTA)

Pobierz

Wniosek o formularz E123

Pobierz

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki

Pobierz

 

 

 Dla pracodawców wysyłających pracowników do pracy w Unii Europejskiej/ EFTA
Lista osób oddelegowanych do pracy w UE

Pobierz

Oświadczenie pracodawcy dot. pracowników transportu międzynarodowego

Pobierz

 

 

Wnioski do NFZ dotyczące leczenia poza granicami kraju
Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE/ EFTA
(na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji

Wytyczne Centrali NFZ

Pobierz

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE

(w ramach dyrektywy transgranicznej)

Dz.U. 2014 poz. 1538 Pobierz

Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ
- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE
świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej)

albo
- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia

 

Dz.U. 2014 poz. 1551, Załącznik nr 1

Pobierz

Wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń (dotyczy świadczenia gwarantowanego niewykonywanego w RP, udzielanego w innym niż RP państwie członkowskim UE/EFTA oraz w innym państwie niż państwo członkowskie)

Dz.U. 2014 poz. 1551, Załącznik nr 2

Pobierz

Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (dotyczy transportu z innego niż RP państwa członkowskiego UE/EFTA oraz z innego państwa niż państwo członkowskie UE/EFTA) Dz.U. 2014 poz. 1551, Załącznik nr 3 Pobierz

 

Zintegrowany Informator Pacjenta
Pełnomocnictwo do założenia konta w ZIP                                                                       
Pobierz